Was eine große US-Registerstudie über den richtigen Zeitpunkt der Shuntanlage zeigt, und was nicht

In Vascular Access Notes #02 habe ich gefragt, wie wir einen erfolgreichen Dialysezugang definieren sollten. Eine Antwort aus der Diskussion lautete: katheterfreie Tage.

Eine neue Studie von Liu und Kollegen im Journal of Vascular Access nähert sich dieser Frage von einer anderen Seite. Sie fragt nicht, wie lange ein Shunt offen bleibt, sondern welchen Unterschied es macht, ob ein Patient bei Dialysebeginn bereits einen Shunt hat, auch wenn dieser noch nicht punktierbar ist.

Die Studie

Die Autoren werteten Daten des United States Renal Data System (USRDS) von 214.673 Erwachsenen aus, die 2018 oder 2019 mit der Hämodialyse begannen und nach 90 Tagen noch dialysiert wurden. Die Patienten wurden nach dem Zugang bei der ersten Dialyse eingeteilt:

- Nur Katheter: 66 %

- Katheter plus AV-Fistel oder Prothesenshunt, noch nicht nutzbar („CVC-plus“): 15 %

- Funktionierender Shunt: 19 %

Die mediane Nachbeobachtung betrug 30 Monate. In propensity-gematchten Vergleichen mit der CVC-plus-Gruppe als Referenz zeigte sich:

- Nur Katheter: um 31 % erhöhtes Mortalitätsrisiko im Zeitverlauf (Hazard Ratio 1,31; 95 %-KI 1,29–1,35)

- Funktionierender Shunt: um 19 % niedrigeres Mortalitätsrisiko im Zeitverlauf (Hazard Ratio 0,81; 95 %-KI 0,79–0,83) und mehr Nierentransplantationen (HR 1,39)

- Transplantation: kein Unterschied zwischen „nur Katheter“ und „CVC-plus“, obwohl CVC-plus-Patienten häufiger auf die Warteliste kamen

Das Fazit der Autoren: Ein früher Versuch der Shuntanlage kann den Patienten nützen, auch wenn die Zeit bis zum Dialysebeginn für die Reifung nicht mehr ausreicht.

Die Botschaft: nicht warten.

Was die Studie nicht zeigen kann

So überzeugend die Größe der Kohorte ist, das Design hat klare Grenzen.

Wer wird früh operiert? Patienten der CVC-plus-Gruppe waren häufiger bereits vor Dialysebeginn in nephrologischer Betreuung (73 % vs. 58 % in der Katheter-Gruppe). Sie hatten außerdem einer Operation im Voraus zugestimmt. Die Autoren sprechen selbst von „patient activation“, die sich mit Registerdaten nicht messen lässt. Ein Teil des Überlebensvorteils könnte also am Patienten liegen und nicht am Shunt.

Erfasst ist nur der erste Tag. Die Auswertung beruht auf dem Zugang bei der ersten Dialyse. Ob und wann der unreife Shunt später maturierte und wie viele Kathetertage tatsächlich vermieden wurden, wird nicht berichtet. Genau dieser Endpunkt wurde in unserer Diskussion vorgeschlagen.

Und in Deutschland?

Eine amtliche Zahl zum Zugang bei Dialysebeginn gibt es in Deutschland nicht. Die gesetzliche Qualitätssicherung Dialyse (IQTIG) liefert für 2023 aber zwei aussagekräftige Werte:

- 38,8 % der neuen Hämodialysepatienten wurden nach 180 Tagen noch nicht über eine AV-Fistel oder einen Prothesenshunt dialysiert.

- 25,7 % aller Patienten, die seit mindestens 180 Tagen an der Hämodialyse sind, wurden überwiegend über einen Katheter dialysiert.

Zum Vergleich: Der G-BA berichtete für 2015 einen Katheteranteil von etwa 17 %, allerdings mit anderer Definition. Die Richtung ist dennoch klar: Katheterabhängigkeit ist kein rein amerikanisches Problem.

Teamarbeit, und der Patient

Ein funktionierender Shunt bei Dialysebeginn ist selten die Leistung eines Einzelnen. Er braucht die rechtzeitige Überweisung durch den Nephrologen, einen Chirurgen mit Erfahrung und freien Kapazitäten, eine Dialysepflege, die einen neuen Shunt behutsam punktiert, und einen Patienten, der bereit ist, sich operieren zu lassen, bevor er sich krank fühlt. Liu und Kollegen stellen diesen Prozess in einer eigenen Abbildung dar, und es ist eine lange Kette.

Aus meiner Sicht liegt genau hier die eigentliche Botschaft der Studie. Frühe Planung funktioniert nur, wenn alle Disziplinen früh miteinander sprechen und die Patienten als aktive Partner einbezogen werden, nicht als passive Empfänger. Die Perspektive der Betroffenen ist auch ein Thema beim 11. Kölner Dialyseshunt-Symposium am 17. Dezember.

Fazit

Ein unreifer Shunt ist nicht das Ziel. In dieser großen Registerauswertung war er aber mit einem besseren Überleben verbunden als der Katheter allein.

Drei Botschaften:

1. Den Patienten aktivieren.

2. Nicht warten.

3. Früh im Team beginnen.

Wie früh werden Ihre Patienten zur Shuntplanung überwiesen? Ich freue mich über Ihre Rückmeldung über das Kontaktformular oder auf LinkedIn.

Literatur

1. Liu A, Song RM, Ryno J, Hammes M, Angelos P, Skolarus TA, McGill RL. Clinical significance of maturing vascular access for incident hemodialysis patients. J Vasc Access. 2026;27(6):2584–2591. doi:10.1177/11297298261461909

2. IQTIG. Bundesauswertung QS NET-DIAL, Auswertungsjahr 2024 (Erfassungsjahr 2023).

3. G-BA. QSD-RL Jahresbericht 2015 (Medical Netcare).

4. Viecelli AK, Tong A, et al. Report of the SONG-HD Consensus Workshop on Establishing a Core Outcome Measure for Hemodialysis Vascular Access. Am J Kidney Dis. 2018. doi:10.1053/j.ajkd.2017.12.003

Dr. Vladimir Matoussevitch | VascularAccessTalk

Interessenkonflikte: Der Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte bestehen.