Seit-zu-Seit-Anastomose, Ligatur der distalen Vene und die Bedeutung der venösen Konfiguration in der Shuntchirurgie
Eine aktuelle Publikation von Marco Taurisano und Kollegen im Journal of Vascular Access hat meine Aufmerksamkeit geweckt.
Die Autoren untersuchten, ob die Ligatur des distalen Venensegments die frühe Maturation radiocephaler AV-Fisteln beeinflusst, die mit einer Seit-zu-Seit-Anastomose angelegt wurden. In dieser randomisierten Studie mit 60 Patienten zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied in der frühen Maturation zwischen Fisteln mit und ohne Ligatur der distalen Vene.
Die Frage selbst ist nicht neu. Auch frühere randomisierte Arbeiten, etwa zur Ligatur des dorsalen Asts der V. cephalica, fanden keinen signifikanten Unterschied in der Offenheit. Und doch wird das Thema in der täglichen Praxis weiter diskutiert.
Beim Lesen der Arbeit beschäftigte mich allerdings eine etwas andere Frage:
Welche Vorteile hat die Seit-zu-Seit-Anastomose an sich?
Warum Seit-zu-Seit?
Die Seit-zu-Seit-Anastomose ist seit Langem meine bevorzugte Konfiguration bei der Anlage radiocephaler AV-Fisteln.
Der Grund ist nicht nur, dass die Technik vertraut oder technisch bequem ist. Einer ihrer möglichen Vorteile liegt in der Geometrie des venösen Abstroms.
Bei einer klassischen End-zu-Seit-Anastomose muss die Vene durchtrennt, mobilisiert und zur Arterie geführt werden. Je nach anatomischer Lage der beiden Gefäße kann das eine deutliche Rotation oder Verlagerung der Vene erfordern. Eine solche Manipulation kann im juxtaanastomotischen Segment zu einer ungünstigen Konfiguration führen, etwa zu Torsion, Abwinkelung oder Knickbildung.
Bei der Seit-zu-Seit-Anastomose muss die Vene in der Regel weniger verlagert und rotiert werden. Eine gewisse Mobilisation bleibt notwendig, doch die Technik kann eine günstigere venöse Konfiguration ermöglichen.
Das war auch ein wichtiger Aspekt der chirurgischen Philosophie meines klinischen Lehrers, Mentors und Freundes Klaus Konner, der stets die Bedeutung einer sorgfältigen Anastomosentechnik betonte.
Natürlich ist eine Seit-zu-Seit-Anastomose nicht immer anatomisch möglich. Liegen Vene und Arterie zu weit auseinander, lässt sich eine spannungsfreie und geometrisch günstige Anastomose nur schwer erreichen.
Das juxtaanastomotische Segment: Warum Geometrie zählt
Die juxtaanastomotische Stenose ist nach wie vor eine der häufigsten Ursachen für ausbleibende Maturation und spätere Dysfunktion von AV-Fisteln.
Ihre Entstehung ist multifaktoriell: Veränderungen der Wandschubspannung, vaskuläres Remodeling, neointimale Hyperplasie und lokale mechanische Bedingungen spielen eine Rolle. Die Geometrie der Abstromvene verdient dabei jedoch besondere Aufmerksamkeit.
Besonders wichtig ist der Übergang von der Anastomose zum weiter proximal gelegenen Venensegment. Übermäßige Rotation, Abwinkelung oder Spannung können die lokale Hämodynamik beeinflussen und möglicherweise zu ungünstigem Remodeling beitragen.
Diese Überlegung spiegelt sich auch in alternativen chirurgischen Konfigurationen wider, etwa in der von Bharat, Jaenicke und Shenoy beschriebenen piggyback Straight-Line Onlay Technique (pSLOT). Ziel dieser Technik ist ein geraderer venöser Abstrom mit geringerer Torsionsbelastung im juxtaanastomotischen Segment.
Auch wenn sich pSLOT von einer klassischen Seit-zu-Seit-Anastomose unterscheidet, werfen beide Ansätze dieselbe grundlegende Frage auf:
Könnte die Optimierung der venösen Geometrie ebenso wichtig sein wie die Anastomosentechnik selbst?
Und die Ligatur der distalen Vene?
Zurück zur Studie von Taurisano und Kollegen: Die frühe Maturation war vergleichbar, unabhängig davon, ob das distale Venensegment ligiert oder belassen wurde.
Aus meiner persönlichen chirurgischen Sicht bevorzuge ich nach einer Seit-zu-Seit-Anastomose dennoch die Ligatur der distalen Vene. Mein Hauptgrund ist einfach: unnötigen retrograden venösen Fluss in Richtung Hand zu vermeiden und den Abstrom über das vorgesehene proximale Venensegment zu lenken.
Im Ergebnis entsteht so eine funktionelle End-zu-Seit-Konfiguration: die Geometrie einer Seit-zu-Seit-Anastomose, kombiniert mit der Flussrichtung einer End-zu-Seit-Anastomose.
Das ist eine technische Präferenz und kein Anspruch auf nachgewiesene Überlegenheit.
Die Studie legt nahe, dass der Erhalt des distalen venösen Abstroms die frühe Maturation nicht zwangsläufig beeinträchtigt. Gleichzeitig kann sie mit ihrer kleinen Fallzahl und der kurzen Nachbeobachtung keine Aussagen zur Langzeitfunktion, zur venösen Hypertension oder zur Haltbarkeit des Zugangs treffen. Die Entscheidung sollte daher von der individuellen Gefäßanatomie und dem intraoperativen Befund abhängen.
Shuntchirurgie ist mehr als eine Anastomose
Eine der Lehren, die ich von Klaus Konner mitgenommen habe: Erfolgreiche Shuntchirurgie hängt von weit mehr ab als davon, eine Arterie mit einer Vene zu verbinden.
Gefäßauswahl, sorgfältige Präparation, Anastomosengeometrie, Vermeidung unnötiger Spannung und der Erhalt eines geeigneten venösen Abstroms tragen gemeinsam zum Ergebnis bei.
Ein technisch offener Shunt ist nicht unbedingt ein funktionierender Shunt. Unser Ziel bleibt eine Fistel, die zuverlässig maturiert, wiederholt punktiert werden kann und einen dauerhaften Dialysezugang bietet.
Und manchmal machen scheinbar kleine Details der chirurgischen Technik einen großen Unterschied.
Fazit
Die Studie von Taurisano et al. liefert wertvolle Daten zur Ligatur der distalen Vene. Für mich ist sie zugleich eine Erinnerung daran, dass die Geometrie der Anastomose und ihres venösen Abstroms ebenso wichtig sein könnte wie die Frage der Ligatur. Ob sich diese biomechanischen Vorteile in besseren Langzeitergebnissen niederschlagen, muss sich noch zeigen.
Vielleicht verdient die Anastomosengeometrie mehr Aufmerksamkeit.
Wie legen Sie Ihre radiocephalen Fisteln an: End-zu-Seit, Seit-zu-Seit oder funktionell End-zu-Seit? Ich freue mich über Ihre Rückmeldung über das Kontaktformular oder auf LinkedIn.
Literatur
1. Taurisano M, et al. Distal vein ligation in radiocephalic arteriovenous fistula creation: a randomized trial of hemodynamic impact and early maturation. J Vasc Access. 2026. doi:10.1177/11297298261477791
2. Zhang H, Zhu G, Yan L, Lu Y, Shao F. Does ligation of the dorsal branch of the cephalic vein affect the patency of a distal forearm arteriovenous fistula? A randomised study. BMC Nephrol. 2020;21. doi:10.1186/s12882-020-01823-8
3. Konner K. The anastomosis of the arteriovenous fistula – common errors and their avoidance. Nephrol Dial Transplant. 2002;17:376–379. doi:10.1093/ndt/17.3.376
4. Konner K. The initial creation of native arteriovenous fistulas: surgical aspects and their impact on the practice of nephrology. Semin Dial. 2003;16:291–298. doi:10.1046/j.1525-139X.2003.16064.x
5. Bharat A, Jaenicke M, Shenoy S. A novel technique of vascular anastomosis to prevent juxta-anastomotic stenosis following arteriovenous fistula creation. J Vasc Surg. 2012;55:274–280. doi:10.1016/j.jvs.2011.07.090
Dr. Vladimir Matoussevitch | VascularAccessTalk
Interessenkonflikte: Der Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte bestehen.