Die Inside-Out-Technik bei zentralvenösen Verschlüssen: für wen sie infrage kommt und was sie leisten kann
Nach meinem #FromTheOR-Beitrag und nach meinem Vortrag in Dortmund haben mich einige Kolleginnen und Kollegen gefragt, ob die Inside-Out-Technik auch für ihre Patienten infrage kommt. Deshalb hier eine kurze Übersicht: wie die Technik funktioniert, für wen sie geeignet ist und wo ihre Grenzen liegen.
Das Problem: verbrannte Brücken
Jeder zentrale Venenkatheter, jeder Port und jeder Schrittmacher kann Spuren an den zentralen Venen hinterlassen. Bei Dialysepatienten, die über viele Jahre immer wieder Katheter erhalten haben, entstehen so Stenosen und Verschlüsse der V. brachiocephalica oder der V. cava superior.
Sind auch die peripheren Optionen für einen Shunt ausgeschöpft, wird es eng. Ein neuer Katheter lässt sich über die verschlossenen Venen oft nicht mehr vorschieben, eine Rekanalisation gelingt nicht immer.
Dann bleiben häufig nur noch alternative Zugangswege, beispielsweise femoral, transhepatisch oder translumbal. Diese sind jedoch mit eigenen technischen Problemen, Infektionsrisiken und möglichen Komplikationen verbunden.
Das Prinzip: von unten nach oben
Die Inside-Out-Technik dreht die Richtung um. Statt von oben gegen den Verschluss anzukämpfen, kommt man von unten. Der Weg führt dabei über die rechte Seite:
1. Zugang über die rechte V. femoralis. Ein spezielles Kathetersystem wird über die rechte V. iliaca, die V. cava inferior und den rechten Vorhof bis an den Verschluss der V. cava superior bzw. der rechten V. brachiocephalica vorgeschoben.
2. Durchquerung von innen. Ein Nadeldraht durchquert den Verschluss und tritt rechts supraklavikulär an der Haut aus. Dadurch wird ein neuer Zugangsweg geschaffen, der eine Katheteranlage im Bereich der rechten Halsseite ermöglicht.
3. Katheteranlage von oben. Über diesen neu geschaffenen Weg wird ein getunnelter Dialysekatheter eingelegt und seine Spitze im rechten Vorhof positioniert.
Der Eingriff erfolgt unter Durchleuchtung. Im Idealfall verlässt der Patient den OP mit einem funktionierenden, rechtsseitigen supraklavikulären Katheterzugang.
Der neu geschaffene Weg muss jedoch nicht ausschließlich einem Katheter dienen. In Kombination mit einem HeRO-Graft lässt sich darüber auch die venöse Outflow-Komponente einlegen. So kann wieder ein arteriovenöser Dialysezugang geschaffen werden, dessen Abfluss direkt in den rechten Vorhof mündet.
Für wen kommt das infrage?
Typische Kandidaten sind Patientinnen und Patienten,
- die einen zentralvenösen Dialysezugang benötigen,
- bei denen die rechtsseitigen zentralen Venen verschlossen sind, häufig nach zahlreichen vorausgegangenen Katheteranlagen,
- und bei denen konventionelle Zugangswege oder Rekanalisationsversuche gescheitert sind oder wenig aussichtsreich erscheinen.
Voraussetzung ist ein offener Zugangsweg von unten: Die rechte V. femoralis, die rechte V. iliaca, die V. cava inferior und der rechte Vorhof müssen erreichbar sein.
Das Ziel liegt auf der rechten Halsseite. Für die Anlage eines linksseitigen Inside-Out-Zugangs ist das System nicht vorgesehen.
Ausgeprägte Gefäßschlängelungen oder ungewöhnliche anatomische Verhältnisse können den Eingriff ebenfalls unmöglich machen.
Besonders kritisch sind vollständige Verschlüsse der V. cava superior bis unmittelbar an den rechten Vorhof. Hier muss anhand der Bildgebung geklärt werden, ob ein sicherer intravasaler Ausgangspunkt für die Inside-Out-Technik vorhanden ist. Nicht jeder vollständige Verschluss ist für das Verfahren geeignet.
Vor der Entscheidung steht deshalb immer eine sorgfältige Bildgebung, beispielsweise mittels CT-Phlebographie oder konventioneller Phlebographie.
Wichtig ist außerdem: Wenn noch ein funktionierender autologer Shunt angelegt werden kann, sollte diese Möglichkeit vorrangig geprüft werden.
Die Inside-Out-Technik kommt dabei nicht ausschließlich bei Patienten mit vollständig ausgeschöpften Shuntmöglichkeiten infrage. Wenn beispielsweise linksseitig noch eine Shuntanlage möglich ist, der Patient jedoch vorübergehend einen getunnelten Dialysekatheter benötigt und die rechtsseitigen zentralen Venen verschlossen sind, kann die Inside-Out-Technik besonders sinnvoll sein.
Anstatt einen linksseitigen Dialysekatheter einzulegen, der den venösen Abfluss eines zukünftigen Shunts beeinträchtigen könnte, lässt sich auf diese Weise ein rechtsseitiger Katheterzugang schaffen und die linke Seite für die geplante Shuntanlage erhalten.
Was die Daten zeigen
Die Technik ist nicht neu. Wir setzen sie in Köln seit 2016 ein und waren an den ersten klinischen Auswertungen beteiligt.
Erste multizentrische Fallserie (2020): In einer retrospektiven Untersuchung aus Wien, Oxford und Köln wurden 36 Patienten mit zentralvenösen Verschlüssen beurteilt. Bei 32 Patienten war die Technik anwendbar. In 38 von 39 Eingriffen (97 %) gelang die Katheteranlage. Eingriffsbezogene Komplikationen wurden nicht beobachtet. Die mediane Eingriffszeit betrug 43 Minuten.¹
Europäisches SAVE-Register (2020): An fünf europäischen Zentren gelang die Katheteranlage bei 29 von 30 Patienten (96,7 %). Gerätebezogene Komplikationen wurden nicht beobachtet.²
SAVE-US-Studie (2021): In einer prospektiven amerikanischen Multizenterstudie mit 30 Patienten wurde eine technische Erfolgsrate von 90 % erreicht. Die nicht erfolgreichen Eingriffe waren insbesondere mit ausgeprägter Gefäßschlängelung verbunden.³
Ein wichtiger Vorteil: Die Technik ist wiederholbar
Ein Aspekt ist aus meiner Sicht für die klinische Praxis besonders interessant: Ein Inside-Out-Eingriff muss keine einmalige Lösung bleiben.
Bereits in unserer ersten Publikation konnten wir zeigen, dass die Technik wiederholt angewendet werden kann. Bei sieben Patienten wurde nach mehr als drei Monaten erneut ein Inside-Out-Zugang angelegt.¹
Auch unsere langjährige Erfahrung in Köln zeigt, dass ein erneutes Vorgehen nach Monaten oder sogar Jahren möglich sein kann, sofern die anatomischen Voraussetzungen weiterhin gegeben sind.
Gerade bei Patienten mit weitgehend ausgeschöpften Zugangsoptionen ist diese Möglichkeit von erheblicher praktischer Bedeutung.
Fazit
„Verbrannte Brücken“ bedeuten nicht immer das Ende des Weges.
Für ausgewählte Patienten mit zentralvenösem Verschluss kann die Inside-Out-Technik einen Dialysezugang ermöglichen, wo konventionelle Verfahren nicht mehr zum Ziel führen.
Entscheidend sind eine sorgfältige Patientenauswahl, die genaue Beurteilung der zentralvenösen Anatomie und die Zusammenarbeit zwischen Nephrologie, interventioneller Radiologie und Gefäßchirurgie.
Wenn Sie eine Patientin oder einen Patienten betreuen, bei dem diese Option infrage kommen könnte, sprechen Sie mich gerne an – über das Kontaktformular oder auf LinkedIn.
Wer die Technik selbst am Modell kennenlernen möchte: Beim Workshop am 16. Dezember 2026 im Rahmen des 11. Kölner Dialyseshunt-Symposiums ist sie Teil des praktischen Programms.
Literatur
1. Reindl-Schwaighofer R, Matoussevitch V, Winnicki W, Kalmykov E, Gilbert J, Matzek W, Sengoelge G. A novel inside-out access approach for hemodialysis catheter placement in patients with thoracic central venous occlusion. Am J Kidney Dis. 2020;75(4):480–488. doi:10.1053/j.ajkd.2019.08.024
2. Gallieni M, Matoussevitch V, Steinke T, Ebner A, Brunkwall S, Cariati M, Gallo S, Reindl-Schwaighofer R, Sengoelge G. Multicenter experience with the Surfacer Inside-Out Access Catheter System in patients with thoracic venous obstruction: results from the SAVE Registry. J Vasc Interv Radiol. 2020;31(10):1654–1660. doi:10.1016/j.jvir.2020.06.020
3. Razavi MK, Peden EK, Sorial E, Ross JR, Aruny JE, Pflederer TA, Wasse H, Haskal ZJ. Efficacy and safety associated with the use of the Surfacer® Inside-Out® Access Catheter System: results from a prospective, multicenter FDA-approved Investigational Device Exemption study. J Vasc Access. 2021;22(1):141–146. doi:10.1177/1129729820937121
Dr. Vladimir Matoussevitch | VascularAccessTalk
Transparenz: Merit Medical, Hersteller des Surfacer-Systems, unterstützt das Kölner Dialyseshunt-Symposium.