Einige Überlegungen zur Behandlung der dialysezugangsassoziierten Handischämie

Beim CiDA-Kongress 2026 in Washington war der dialysezugangsassoziierten Handischämie (HAIDI) eine eigene Sitzung gewidmet. Eine der kontroversen Diskussionen stand unter dem provokanten Titel: „Is DRIL dead?“

Ich selbst habe an dem Kongress nicht teilgenommen und kann daher weder die vorgetragenen Argumente noch das Ergebnis dieser Diskussion beurteilen. Dennoch finde ich die Fragestellung ausgesprochen interessant.

Nach Jahrzehnten klinischer Erfahrung mit unterschiedlichen Operationstechniken fehlen uns weiterhin randomisierte Studien, die die distale Revaskularisation mit Intervallligatur (DRIL) direkt mit der Proximalisierung des arteriellen Einstroms (PAI) vergleichen.

Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse, veröffentlicht in Kidney360, schloss acht Beobachtungsstudien ein. Eine Rückbildung der Ischämiesymptomatik wurde bei etwa 91 % der Patienten nach DRIL und bei 93 % nach PAI beschrieben. Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen beiden Verfahren zeigte sich nicht.

Allerdings waren die eingeschlossenen Studien relativ klein, heterogen und überwiegend retrospektiv. Aus diesen Ergebnissen lässt sich daher keine Gleichwertigkeit der beiden Verfahren ableiten.

Was behandeln wir eigentlich?

Aus meiner Sicht lautet die entscheidende Frage nicht, ob DRIL oder PAI die bessere Operation ist.

Vielmehr müssen wir zunächst verstehen, welcher Mechanismus für die Handischämie verantwortlich ist.

Ein Patient mit einem High-Flow-Shunt und eingeschränkter distaler Perfusion stellt uns vor ein anderes hämodynamisches Problem als ein Patient mit normalem oder niedrigem Shuntfluss, ausgeprägter peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder eingeschränktem arteriellem Einstrom.

Diese Unterscheidung ist wesentlich, da die verschiedenen chirurgischen Verfahren unterschiedliche pathophysiologische Mechanismen adressieren.

Bei einem übermäßigen Shuntfluss kann eine Flussreduktion, beispielsweise durch unterschiedliche Banding-Techniken, sinnvoll sein.

Die Revision Using Distal Inflow (RUDI) stellt insbesondere bei ausgewählten High-Flow-Konstellationen eine weitere Möglichkeit dar.

PAI und DRIL hingegen sind rekonstruktive Verfahren, die darauf abzielen, die distale Perfusion zu verbessern und gleichzeitig den Dialysezugang zu erhalten.

Die Entscheidung hängt daher nicht nur vom Shuntfluss ab, sondern auch von der arteriellen Anatomie, dem Schweregrad der Ischämie, den verfügbaren Gefäßen, vorausgegangenen Eingriffen und der Notwendigkeit, einen zuverlässig funktionierenden Dialysezugang zu erhalten.

Eine individuelle Behandlungsstrategie

Meiner Ansicht nach sollte der Wahl des Operationsverfahrens immer eine strukturierte hämodynamische Beurteilung vorausgehen.

Dazu gehören die klinische Untersuchung, die Duplexsonographie, die Bestimmung des Shuntflusses sowie die Abklärung möglicher arterieller Einstromstörungen und distaler arterieller Gefäßveränderungen.

Das Ziel besteht nicht darin, einen Dialyseshunt um jeden Preis zu erhalten, sondern die Handischämie zu beseitigen und gleichzeitig, wann immer möglich, einen funktionierenden Dialysezugang zu bewahren.

Und was ist mit PAI?

An dieser Stelle sollte ich vielleicht auch meine persönliche Präferenz erwähnen: PAI gehört seit vielen Jahren zu meinen bevorzugten Verfahren.

Mein Interesse an dieser Technik ist keineswegs neu. Bereits 2014 haben wir gemeinsam mit Klaus Konner und weiteren Kollegen eine modifizierte PAI-Technik unter Verwendung körpereigener Venen bei Patienten mit shuntassoziierter Handischämie veröffentlicht.

Die Idee bestand darin, die Vorteile eines autologen Dialyseshunts zu erhalten und gleichzeitig auf die bei der klassischen Proximalisierung des arteriellen Einstroms häufig verwendete Gefäßprothese zu verzichten.

Bei entsprechend ausgewählten Patienten halte ich PAI weiterhin für ein attraktives rekonstruktives Verfahren, insbesondere weil dabei keine Intervallligatur der nativen Arterie erforderlich ist.

Dennoch darf eine persönliche Präferenz niemals die hämodynamische Beurteilung ersetzen. Abhängig vom zugrunde liegenden Mechanismus können eine Flussreduktion, RUDI oder DRIL die geeignetere Lösung darstellen.

Fazit

Die Diskussion darüber, ob DRIL weiterhin als Goldstandard gelten sollte, ist zweifellos interessant.

Die aus meiner Sicht wichtigere Frage lautet jedoch, ob wir unsere Operationsstrategie konsequent an der tatsächlichen Ursache der Handischämie ausrichten.

Die Behandlung der shuntassoziierten Handischämie erfordert eine individuelle, hämodynamisch begründete Strategie – und nicht eine Standardoperation für alle Patienten.

Literatur

1. CiDA 2026 – Controversies in Dialysis Access. Sitzung zur dialysezugangsassoziierten Handischämie (HAIDI), 29. Oktober 2026, Washington, DC. Kongressprogramm

2. Del Río-Solá ML et al. Is Distal Revascularization with Interval Ligation Still the Gold Standard? A Comparative Meta-Analysis and Meta-Regression of Surgical Treatments of Dialysis Access–Associated Steal Syndrome. Kidney360. 2026;7:2087–2101. DOI: 10.34067/KID.0000001252

3. Matoussevitch V et al. A Modified Approach of Proximalization of Arterial Inflow Technique for Hand Ischemia in Patients with Matured Basilic and Cephalic Veins. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2014;48(4):472–476. DOI: 10.1016/j.ejvs.2014.07.003

Dr. Vladimir Matoussevitch | VascularAccessTalk