Die Versorgung älterer Dialysepatienten stellt uns in der Shuntchirurgie immer wieder vor besondere Herausforderungen. Neben der langfristigen Funktion des Zugangs spielen die Belastung durch zusätzliche Eingriffe, die individuelle Gefäßanatomie und eine möglichst rasche Nutzbarkeit des Shunts eine entscheidende Rolle. Der folgende Fall zeigt, wie eine gezielte endovaskuläre Behandlung einen bereits angelegten Shunt nutzbar machen kann, ohne unmittelbar eine aufwendigere chirurgische Revision durchzuführen.

Klinische Ausgangssituation

Ein über 80-jähriger Patient wurde uns nach auswärtiger Shuntanlage vorgestellt. Der Shunt verfügte über zwei venöse Abstromwege, die Vena cephalica und die Vena basilica, die jedoch unterschiedlich gut entwickelt waren.

Die Vena basilica wies bereits einen deutlich besseren Entwicklungszustand auf. Die Vena cephalica war dagegen aufgrund einer hochgradigen bis filiformen Stenose im distalen Abschnitt und einer reduzierten Maturation im distalen und mittleren Verlauf für die Dialysepunktion nicht geeignet.

Chirurgisch hätte man die besser entwickelte Vena basilica vorverlagern beziehungsweise transponieren können, um sie als Punktionsstrecke nutzbar zu machen. Angesichts des Alters des Patienten wollten wir jedoch zunächst prüfen, ob sich die bestehende Abstrom über die Vena cephalica endovaskulär ausreichend verbessern lässt.

Endovaskuläre Behandlung

Zunächst erfolgte eine Gefäßpräparation der stenotischen cephalischen Abstrombahn mittels FLEX Vessel Prep. Bereits die anschließende Kontrollangiographie zeigte eine deutliche Verbesserung des Befundes, noch bevor eine Ballonangioplastie durchgeführt worden war. Im zweiten Schritt folgte eine Angioplastie mit einem medikamentenbeschichteten Ballon (Drug-Coated Balloon, DCB). Die abschließende Angiographie zeigte ein sehr zufriedenstellendes morphologisches Ergebnis.

Die Vena basilica wurde belassen, also weder ligiert noch embolisiert.

Technische Details

Zugang: distal, retrograd im Bereich des distalen Punktionsaneurysmas

Befund: hochgradige bis filiforme Stenose im distalen Abschnitt der V. cephalica, reduzierte Maturation im distalen und mittleren Verlauf

Gefäßpräparation: FLEX Vessel Prep, Passagen in vier Positionen wie auf einem Zifferblatt (12, 3, 6 und 9 Uhr), jeweils um eine Vierteldrehung versetzt, sodass die gesamte Zirkumferenz (360°) erfasst wurde

DCB: Aperto (Cardionovum), paclitaxelbeschichtet, 6 × 60 mm

V. basilica: belassen (keine Ligatur, keine Embolisation)

Shuntfluss: nicht getrennt messbar, daher nicht angegeben

Angiographischer Verlauf

Die Abbildung oben zeigt die drei aufeinanderfolgenden Angiographien: vor der Behandlung, nach FLEX Vessel Prep und nach DCB-Angioplastie. Besonders bemerkenswert ist die bereits nach der Gefäßpräparation sichtbare Verbesserung der behandelten Gefäßstrecke.

Klinisches Ergebnis

Bereits am folgenden Tag konnte die Vena cephalica erfolgreich zur Hämodialyse punktiert werden. Damit war das unmittelbare Behandlungsziel erreicht: Der vorhandene Shunt ließ sich über die cephalische Abstrombahn nutzen, ohne dass zunächst eine Basilica-Transposition erforderlich wurde. Ob dieses Ergebnis langfristig stabil bleibt, muss die weitere Nachbeobachtung zeigen.

Diskussion

Individuelle Entscheidung statt Standardlösung

Das Lebensalter allein darf kein Ausschlusskriterium für eine chirurgische Revision sein. Die zusätzliche operative Belastung, die zu erwartende Nutzungsdauer des Zugangs und die Bedürfnisse des Patienten sollten jedoch in die Entscheidung einfließen. In unserem Fall war die Basilica-Transposition eine technisch mögliche Alternative. Die endovaskuläre Behandlung bot die Chance, zunächst die bestehende cephalische Abstrombahn zu optimieren und einen weiteren chirurgischen Eingriff zumindest vorläufig zu vermeiden. Die belassene Vena basilica bleibt dabei als Option für eine spätere Revision erhalten.

Welche Rolle spielt die Gefäßpräparation?

Bemerkenswert war die deutliche angiographische Verbesserung bereits unmittelbar nach der Gefäßpräparation. Das wirft die Frage auf, welchen Stellenwert die mechanische Gefäßpräparation bei bestimmten Shuntstenosen haben könnte. Aus dem unmittelbaren Verlauf eines Einzelfalls lässt sich jedoch weder ein langfristiger Vorteil der Gefäßpräparation noch ein zusätzlicher Nutzen der Ballonbeschichtung ableiten. Dafür wären eine längere Nachbeobachtung und vergleichende klinische Daten erforderlich.

Funktion vor Morphologie

Ein gutes Angiographiebild ist erfreulich, aber nicht das wichtigste Behandlungsziel. Entscheidend ist, ob ein Dialyseshunt zuverlässig genutzt werden kann. Die erfolgreiche Punktion am Folgetag war deshalb der wichtigste unmittelbare Erfolg dieses Falls. Die weitere Entwicklung wird zeigen, ob die cephalische Abstrombahn dauerhaft ausreichend funktioniert oder ob später doch eine chirurgische Revision nötig wird.

Fazit

Durch die Kombination aus Gefäßpräparation und DCB-Angioplastie konnte bei einem über 80-jährigen Patienten ein gutes unmittelbares Ergebnis erzielt werden. Die Vena cephalica war bereits am folgenden Tag punktierbar, eine Basilica-Transposition ließ sich vorläufig vermeiden.

Nicht jede technisch mögliche Operation ist der beste erste Schritt. Entscheidend ist die individuell sinnvollste Strategie für den jeweiligen Patienten.

Ihre Erfahrung?

Wie gehen Sie bei älteren Patienten vor, wenn die Vena basilica gut entwickelt ist, eine Transposition aber einen zusätzlichen Eingriff bedeuten würde? Und welche Erfahrungen haben Sie mit der Gefäßpräparation vor einer DCB-Angioplastie bei Shuntstenosen gemacht? Ich freue mich über Ihre Rückmeldung über das Kontaktformular oder auf LinkedIn.

Interessenkonflikte: Der Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte bestehen.